wz

PŘIHLÁŠKA K POBYTU NA EKO – FARMĚ

 

 

 

od………………….  do…………………

 

 

 

jméno účastnice ………………………………………………………………….

 

jméno zákonného zástupce ………………………………………………………

adresa …………………………………………………………………………….

zdr.pojišťovna ……………………….              rodné číslo ……………………..

telefon ……………………………….              mobil …………………………...

 

 

 

 

zdravotní stav (alergie a pod.) ……………………………………………………

užívané léky a indikace …………………………………………………………..

 

 

 

Potvrzení od lékaře o zdravotním stavu a nákazové situaci (ne staré 3 dny).

 

 

 

Souhlas zákonného zástupce s výcvikem, jízdou na koni a s tím souvisejícím ošetřování koní.

Podpisy zákonných zástupců :

 

…………………………………………………………………………………….

 

 

Neručíme za ztráty cenných věcí a větší obnosy peněz.

 

 

 

v …………………………….

Dne …………………………2013

 

 

Číslo účtu 670100-2204518943/6210

Microsoft